国家医疗保障局办公室关于开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”的通知各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局:为深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示精神，深化医保基金管理突出问题专项整治，持续强化基金监管高压态势，深入打击倒卖医保回流药、违规超量开药、骗取生育津贴等违法违规使用医保基金行为,决定自即日起至2025年12月31日，在全国范围开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”。现就有关工作通知如下:一、任务目标党中央、国务院高度重视医保基金安全，习近平总书记多次作出重要指示批示,各级医保部门要坚决贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神，切实把深入开展“百日行动”作为贯彻落实党中央、国务院决策部署的重要政治任务，作为医保基金管理突出问题专项整治“突击战”的重要行动安排，坚决以“零容忍、不松劲”的较真态度和“敢啃硬骨头”的攻坚魄力，依法依规、严查严打欺诈骗保，力争通过“百日行动”基本肃清两定机构倒卖医保回流药违法行为，深度净化医保基金安全运行环境，坚决打赢医保基金管理突出问题专项整治“攻坚战”。二、工作重点(一)开展倒卖医保回流药问题全面治理。重点查处定点医药机构伪造处方、空刷套刷医保凭证、串换医保药品、诱导“回收”、诱导“冲顶消费”、不扫码销售，以及职业开药人和参保人非法售卖医保药品等问题。紧盯倒卖医保回流药各关键环节，将检查中发现的药品批发企业和零售药店涉嫌伪造随货同行单、伪造票据“洗白”回流药、篡改购销记录，药贩子、卡贩子欺诈骗保等问题线索，及时移送公安、市场监管、药监等相关部门，强化部门协同、联查联办，(二)开展违规超量开药问题专项核查。紧盯药品追溯码数据监测异常的开药、购药行为，结合重点监测易倒卖回流医保药品清单(见附件)，重点核查远超临床合理用量违规开药、处方与诊断不匹配等可能存在协助套取医保药品的异常处方情形;违规冒名购药、更换科室或跨机构超量购买同种药品等可能存在套取医保药品的异常购药情形。紧盯利益输送链条，将检查中发现的涉嫌接受职业骗保人提供的“处方提成”，明知药品将流入非法渠道仍违规开具超量处方;与职业骗保团伙串通，协助收集老年群体、困难群体、慢特病群体等参保信息，甚至直接保管参保人医保凭证虚构诊疗购药的人员线索，及时移送公安、卫生健康等相关部门。(三)开展生育津贴骗保问题专项治理，重点核查参保单位及个人伪造证明材料“造假申领”骗保、虚构劳动关系“挂靠参保”骗保、虚报缴费基数“抬高标准”骗保等情形，坚决追回损失的医保基金，及时向公安等相关部门移送线索。三、工作要求(一)统筹任务推进。各级医保部门要把本次行动作为当前一项重要任务，强化主动攻坚意识，加强工作统筹部署、协同推进，实现治理效果延伸拓展和整治效能最大化。(二)加大惩治力度。要依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》和医疗保障服务协议规定，对查实的违法违规行为依法依规严查严打。(三)强化警示曝光。要广泛开展普法教育，用好打击倒卖医保回流药和生育津贴骗保典型案例，公开曝光违法机构、企业和个人，推动“收回流药违法、卖回流药犯罪”“伸手必被捉、犯罪必严惩”的观念深入人心，让犯罪分子心存敬畏、不敢伸手,从源头遏制倒卖医保回流药和生育津贴骗保等违法行为。(四)严格规范执法。要严格执行党的各项纪律和廉洁监管制度，将廉政风险防控贯穿履职尽责全过程，要公正文明执法，不得口大气粗，绝不允许通风报信、包庇纵容、敷衍塞责，坚决杜绝执法不作为、乱作为。(五)做好舆论引导。工作中要主动回应社会关切，充分凝聚社会共识，为“百日行动”创造良好舆论环境。特此通知附件:重点监测易倒卖回流医保药品清单(略)国家医疗保障局办公室                    2025年9月24日      来源:国家医疗保障局

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